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四川护理学校解析儿科护理记录单的规范书写方法

发布时间:2018-02-28 08:12:00 点击:
四川护理学校解析儿科护理记录单的规范书写方法
四川护理学校通过长期教学工作整理出护理记录是护士解决护理问题的手段和程序的记载,体现了护理工作的独立性,提供了法律的依据。为提高护理质量,防范差错事故的发生,必须规范护理记录单的书写。做为成都卫生专业的学校现将书写护理记录单的基本原则、内容、要求及注意事项报告如下。

        1书写内容与要求
  
   书写内容:①一般患儿:主诉、症状体征、采取的治疗措施及结果、提出的护理问题、采取的护理措施、评价护理效果、健康宣教常识(包括住院宣教、出院引导)。②手术患儿:手术前一天要记录术前准备、健康宣教、病人病情有无变化;手术当天要记录手术时间及名称、麻醉方式、病人返回病房时间及状况、手术伤口情况、引流情况、麻醉清醒时间等。③ 抢救患儿:要详细叙述病情变化经过,如神……
  
  2 护理记录书写的基本原则
  
   2.1及时原则:要求护理人员在患儿入院后4h内建立护理记录单。对危重患儿应在入院后半小时内建立护理记录单,每班至少记录一次,包括T、P、R、BP(7岁以上患JL),病情变化随时记录,记录时间应具体到分钟。对下书面病危的患儿,应每2h记录一次,包括T、P、R、BP(7岁以上患儿),重点强调:病情变化随时记录。如因抢救危重患儿而未能及时书写护理记录,可以在抢救结束后半小时内据实补记。对病情稳定的患儿,至少3天记录一次。
  
  2.2 完整原则:护理记录的完整性往往为护理人员所忽略,如粘连性肠梗阻患儿以“腹痛”入院,可“腹痛”这个症状是缓解或消失在护理记录中未显示,使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位,甚至承担举证不能的法律后果

        2.3客观和真实原则:要求护理记录记羹的内容应当是真实的,不得涂改和伪造护理记录。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
  
  

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