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写护理记录应该注意哪些问题

发布时间:2014-01-09 15:25:00 点击:

  1、书写护理记录时间具体到分钟。

  2、记录化验检查的阳性结果,不要求书写属于主观分析的内容。

  3、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录,如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。

  4、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。

  5、护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤,如:插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操编辑签名。

  6、病人有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,观察同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和嘱观察内容。

  7、书写中注意记录应衔接紧密,不留空行,签全名,以PIO记录思路体现护理行为。

  8、无创性的操作包括:术前准备,术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等,需详细记录。

  9、对有创性的护理操作,不管病人是否选择做都要在有关记录上签名,以示知情同意。

  10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟。

  11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。

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